Secondo incontro con lo specialista
I coniugi Alberto e Anna, nonostante siano in apparente buona salute, hanno ceduto alle insistenze del loro medico curante e si sono rivolti ad uno specialista esperto di malattie cardiometaboliche, perchè all’ultimo controllo clinico effettuato sono stati trovati affetti da molti fattori di rischio cardiovascolare (età, ipertensione, colesterolo, eccesso di peso corporeo ecc). Lo specialista rivaluta la situazione poi si focalizza sulla loro pressione sanguigna. Data l’importanza di stabilire se sono ipertesi o no, consiglia loro di eseguire il monitoraggio continuo della pressione.
Dopo 24 ore i coniugi tornano dallo specialista per la lettura del dispositivo. Il profilo pressorio di Alberto è chiaramente quello di un soggetto iperteso (pressione arteriosa sistolica media giornaliera di 138mmHg), mentre Anna ha un’ipertensione borderline (pressione arteriosa sistolica media giornaliera di 127mmHg: valore normale <125mmHg, borderline <130mmHg).
Ora la specialista ha tutti gli elementi per formulare il rischio di mortalità cardiovascolare di ciascuno. Egli mostra le carte del rischio cardiovascolare SCORE (fig. 1).
Inaspettatamente alla vista delle carte del rischio i coniugi hanno una reazione d’ilarità.
Spiegano: il medico curante ha già tentato di utilizzarle con loro per convincerli a curarsi e a cambiare stile di vita; poi verificando un punteggio del rischio molto basso per entrambi, si è trovato nella situazione imbarazzante di non poter spiegare da cosa scaturivano tutte le sue preoccupazioni.
Il medico si era “incartato” sulle carte del rischio: per questo li aveva poi spinti a rivolgersi dallo specialista.
-Ok il vostro medico curante vi ha informato correttamente. Anch’io comincio dalle carte SCORE per introdurre il discorso sul rischio cardiovascolare.
Tali carte del rischio (1) servono a predire esclusivamente la mortalità cardiovascolare; se ne serviamo per individuare molto rapidamente e molto semplicemente le persone ad alto rischio di mortalità cardiovascolare (per morte cardiaca improvvisa, infarto miocardico, scompenso cardiaco, ictus o altre cause cardiovascolari più rare) utilizzando i fattori di rischio tradizionali (approfondisci). Voi entrambi avete fortunatamente un rischio di mortalità cardiovascolare a 10 anni molto basso (inferiore al 5%).
Tuttavia le carte SCORE, benchè costruite con grande rigore scientifico, hanno alcuni difetti:
1) non ci dicono nulla sulla “morbilità” cardiovascolare, ossia sul rischio di ammalare di malattie cardiovascolari acute non fatali (infarto, ictus) e croniche (angina, scompenso cardiaco, malattia cerebrovascolare cronica con demenza, arteriopatia ostruttiva periferica degli arti inferiori, aneurisma dell’aorta). Tutte malattie che hanno in comune l’aterosclerosi, ossia la presenza di placche ateromasiche lungo il decorso delle arterie.
2) Non valutano tutti i fattori di rischio del soggetto, ma solo un numero limitato di essi (età, sesso, colesterolo totale, pressione arteriosa, fumo). D’altronde un numero maggiore di fattori avrebbe richiesto lo sviluppo di un maggior numero di tabelle con l’effetto di complicarne l’uso.
3) Non valutano il contributo del diabete e della sindrome metabolica alla mortalità cardiovascolare.
Lo specialista mostra la figura 2 e la commenta.
Le malattie cardiometaboliche
Per inciso le malattie che contribuiscono alla mortalità cardiovascolare su base aterosclerotica vengono definite “malattie cardiometaboliche” (figura 2). Comprendono la sindrome metabolica, il diabete e le pregresse malattie cardiovascolari non fatali (infarto, angina ecc): le placche nelle arterie sono accumuli di colesterolo e cellule infiammatorie rivestiti da un cappuccio fibroso, che molto lentamente si accrescono e tendono a rompersi, provocando trombosi ed embolie.
La sindrome metabolica in parte contribuisce direttamente alla mortalità (comportandosi come un ulteriore fattore di rischio cardiovascolare), ma -soprattutto- contribuisce allo sviluppo del diabete mellito:
fig 3a.
La mortalità cardiovascolare risulta dunque alimentata da
- fattori di rischio cardiovascolare (età, sesso, ipertensione, colesterolo tot., fumo); chi ha molteplici fattori di rischio (di grado elevato) è ad alto rischio di mortalità cardiovascolare
- preesistenti malattie cardiovascolari: chi ha già avuto una malattia cardiovascolare (infarto, ictus, angina, scompenso cardiaco, arteriopatia ostruttiva periferica ecc, è ad alto rischio di mortalità cardiovascolare
- diabete mellito: anche il diabetico è considerato ad alto rischio di mortalità cardiovascolare
- sindrome metabolica: il contributo della SM alla mortalità rispetto agli altri fattori è più modesto, anche se comunque significativo.
Il diabete
In passato (vedere le carte del rischio del Progetto Cuore) il diabete veniva considerato alla stessa stregua dell’ipertensione e dell’ipercolesterolemia, cioè come un comune fattore di rischio cardiovascolare. Poi si è visto che i diabetici all’esordio della loro malattia hanno molti fattori rischio associati, spesso sono già cardiopatici e inoltre hanno un’elevata probabilità a 10 anni di sviluppare una malattia cardiovascolare (fatale o non fatale). Pertanto da un decennio si considera il diabete un “equivalente coronarico” ossia una condizione di rischio cardiovascolare equivalente a quella dell’ infarto miocardico. In altre parole il diabetico e l’infartuato non diabetico avrebbero lo stesso rischio di avere un evento cardiovascolare nei successivi 10 anni (approfondisci).
A causa dell’epidemia di sovrappeso e di obesità, che si osserva ormai da un quarto di secolo, la sindrome metabolica è diventata molto comune. A ciò si attribuisce l’aumento della diffusione del diabete mellito tipo 2 (approfondisci).
Tale sindrome è un raggruppamento di segni clinici e laboratoristici: il sovrappeso o l’obesità centrale, l’iperglicemia a digiuno o postprandiale, la pressione sanguigna alta (o normal-alta), e la dislipidemia (trigliceridi alti e colesterolo buono HDL basso). Tali fattori sono strettamente correlati all’insulino-resistenza ossia a quella condizione di resistenza degli organi (muscoli, fegato, tessuto adiposo) a rispondere correttamente all’azione dell’insulina e questo provoca alterazioni del metabolismo (del glucosio e dei lipidi) e uno stato infiammatorio cronico con disfunzione endoteliale e promozione del processo aterosclerotico.
Queste nuove conoscenze, relative al ruolo del diabete e della sindrome metabolica, hanno modificato profondamente i nostri concetti sulla prevenzione per cui dalla nozione di rischio cardiovascolare globale si è passati al concetto di rischio cardio-metabolico globale, nel senso che siamo impegnati oggi a prevenire le malattie cardiometaboliche (2,3).
Lo specialista mostra la figura 4 a commento grafico di quanto dischiarato.
La presenza di sindrome metabolica se non aggiunge nulla a coloro già classificati “ad alto rischio” di mortalità cardiovascolare (ossia con un rischio di mortalità superiore al 5% in 10 anni secondo le carte del rischio cardiovascolare SCORE), ha invece significativamente elevato il rischio a coloro che ce l’hanno inferiore a tale limite (4).
Bibliografia
1. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/13/1635.fullJean
2. Pierre Després and Isabelle Lemieux Abdominal obesity and metabolic syndrome Nature 444, 881-887(14 December 2006) doi:10.1038/nature05488
3. Jean-Pierre Després et alii Cardiometabolic Risk Abdominal Obesity and the Metabolic Syndrome: Contribution to Global. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:1039-1049
4. Diego Vanuzzo et alii Rischio cardiovascolare e rischio cardiometabolico: una valutazione epidemiologica G Ital Cardiol Vol 9 Suppl 1-4 2008
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