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PREVENZIONE DEL DANNO EPATICO

Eccessi alimentari, sedentarietà, consumo di alcool e\o di sugar drinks favoriscono l’accumulo di grasso (trigliceridi) all’interno dell’addome, più esattamente nelle ampie ripiegature formate dal peritoneo (grande omento e  mesentere) e nello spazio tra i visceri. Questo deposito adiposo si definisce “ grasso viscerale”  e   può essere facilmente rilevato misurando la circonferenza della vita del soggetto. Le stesse condizioni provocano anche l’ accumulo anomalo  di grasso  nel fegato, che viene denominato  “steatosi epatica”. Si tratta di una patologia assai frequente, che interessa un quarto della popolazione mondiale ed è associata  a condizioni quali il sovrappeso od obesità, dislipidemie, ipertensione arteriosa, sindrome metabolica, diabete mellito, oltre al consumo di alcool (eccedente i limiti considerati sicuri) e bevande zuccherate.
La diagnosi di steatosi epatica è fatta in modo semplice attraverso un’ esame ecografico dell’addome.

Un fegato grasso  esaminato istologicamente mostra le cellule (epatociti) contenenti ampi spazi non colorati (vacuoli), corrispondenti alla presenza di grosse gocciole di grasso (fig. 1).

Diagnosi di steatosi epatica non alcolica (NAFLD)

Possiamo considerare due forme di steatosi epatica: una alcolica e l’altra non  d’origine alcolica (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD). Quest’ultima forma è quella nettamente più frequente, d’origine “dismetabolica”,  associata nell’80-85% dei casi all’obesità viscerale.

 

Per precisare la diagnosi, occorre chiedere al paziente se beve alcolici e in quale misura beve giornalmente. Il bere sicuro: nel maschio è una quantità d’alcool  inferiore a 30 grammi al giorno, nella donna inferiore a 20 grammi (tab. 1).

Ovviamente la genesi di una steatosi può essere mista (dismetabolica e alcolica) se il paziente diabetico o con sindrome metabolica beve alcolici in modo superiore ai limiti fissati; le forme miste hanno una evoluzione peggiore.

Evoluzione della steatosi epatica

Se al quadro ecografico tipico si associa un aumento degli enzimi epatici (g-GT e transaminasi, in particolare le AST\GOT), questa situazione  deve far pensare a una forma più aggressiva di steatosi, la “steato-epatite”.  Sia la forma alcolica che quella dismetabolica  possono complicarsi con la steato-epatite. La sigla NASH sta per steato-epatite non alcolica. L’accumulo di grasso nelle cellule epatiche determina la morte delle stesse, lo sviluppo di uno stato infiammatorio cronico,  l’aumento progressivo della componente fibrosa nell’organo che può diventare così eccessivo da sconvolgerne la struttura. In questo modo la malattia infiammatoria del fegato può evolvere in fibrosi e poi in cirrosi (fig. 2).
Agli stadi di infiammazione, fibrosi e cirrosi si può associare un aumento del rischio di tumore maligno del fegato (detto epatocarcinoma, HCC). Per questo il paziente con steatoepatite o cirrosi  deve eseguire un controllo ecografico del fegato almeno una volta all’anno.

La malattia epatica dismetabolica col suo ampio ventaglio di manifestazioni dalla semplice steatosi, alla steatoepatite, alla fibrosi epatica e fino alla cirrosi, rappresenta ormai l’epatopatia cronica più frequente e una volta veniva etichettata come “epatite o cirrosi criptogenetica” (d’origine sconosciuta). Inoltre essa rappresenta un danno d’organo che, si è visto, favorisce lo sviluppo delle complicanze vascolari e renali nel soggetto con diabete, dislipidemia e ipertensione. Pertanto il riscontro ecografico di una steatosi non può far concludere sempre a priori per un quadro di benignità. Occorre sempre fare un approfondimento diagnostico per tipizzare bene il danno.

Epidemiologia
All’incirca un quarto della popolazione adulta generale (tra i 18-65 anni) è affetto da steatosi dismetabolica (non-alcolica, NAFLD), con percentuali più elevate nella fascia di età superiore a 65 anni. La percentuale è tuttavia ancora maggiore (superiore al 60%) nei pazienti diabetici e in quelli affetti da sindrome metabolica.

Nel 40% dei casi la NAFLD la prognosi  non è benigna, ma evolve, come si diceva, attraverso una lunga fase d’infiammazione cronica in fibrosi e poi in cirrosi. Il 20% delle steatosi dismetaboliche si associa a transaminasi alte (NASH). Ciò corrisponde al 2-3% della popolazione generale. Prima della menopausa le donne sembrano meno suscettibili alla patologia epatosteatosica rispetto agli uomini.

Prevenzione e trattamento

Sia la prevenzione che il trattamento dei pazienti con steatosi consiste fondamentalmente
-nell’evitare il consumo alcolico non sicuro e dei sugary drinks (bevande zuccherate),
-nell’osservare un’alimentazione equilibrata (preferendo cibi integrali),
-fare esercizio fisico,
-curare le comorbidità associate (sovrappeso\obesità, dislipidemia, diabete, ipertensione), eliminando l’obesità viscerale.

Le modificazioni dello stile di vita sono in grado di ridurre i valori di transaminasi e far regredire la steato-epatite.
I sugary drinks vanno evitati perchè sono assai ricchi di fruttosio, un componente alimentare altamente associato allo sviluppo di  NAFLD/NASH. Spesso vengono consumati,  soprattutto dai giovani, con l’aggiunta di alcolici (sotto forma di fruity cocktails) con l’effetto di amplificare i danni al fegato (fig. 3)

Un’alimentazione sana deve prevedere un adeguato apporto di acidi grassi polinsaturi; gli omega-3 in particolare interverrebbero riducendo l’infiammazione, la fibrogenesi, inducendo una regressione della steatosi.
Una moderata assunzione di alcol (meno 20 al giorno nella donna e meno di 30 grammi nell’uomo) può non essere dannoso nella steatosi semplice. Ma in presenza di steatoepatite, o peggio ancora di cirrosi, è assolutamente da evitare.

I soggetti in sovrappeso od obesi, richiedono generalmente una diminuzione del peso corporeo di almeno il 10% per incidere sull’obesità viiscerale, migliorare il quadro di steatosi e ridurre l’infiammazione cronica.
Lesercizio fisico è utile ma solo se di grado moderato/intenso (sia aerobico che contro resistenza), praticato almeno per 30 minuti 5 volte a settimana. In caso di obesità severa (BMI>40)  è utile riferire il paziente a centri che eseguono chirurgia bariatrica.
Referenze bibliografiche:
1) STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA (NAFLD) Raccomandazioni per un modello di gestione condivisa tra medico di medicina generale e specialista epatologo https://www.webaisf.org/wp-content/uploads/2019/02/nafld_1_aprile_2016-1.pdf
2) Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): assessment and management NICE guideline Published: 6 July 2016
https://www.nice.org.uk/guidance/ng49/resources/nonalcoholic-fatty-liver-disease-nafld-assessment-and-management-pdf-1837461227461

 

 

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